КОМБИНИРОВАННЫЙ ТРАНСЦЕРВИКАЛЬНЫЙ-ТРАНСМАСТОИДАЛЬНЫЙ ДОСТУП ДЛЯ УДАЛЕНИЯ ГЛОМУСНЫХ ОПУХОЛЕЙ СРЕДНЕГО УХА

Ю.А.Сушко, О.Н.Борисенко, В.В.Гудков, И.А.Сребняк

Институт отоларингологии им. проф. А.И.Коломийченко АМН Украины (г. Киев, Украина)

Слайд-шоу к докладу (файл в Microsoft PowerPoint 72kb) посмотреть>>

Гломусные опухоли относятся к наиболее часто встречающимся сосудистым опухолям среднего уха [6, 8]. По своей гистологической структуре являются доброкачественными опухолями нейроэндокринного происхождения, с медленным ростом, однако развитие опухоли в височной кости характеризуется агрессивностью, вследствие вовлечения в процесс системы среднего и внутреннего уха, крупных сосудов ( внутренней сонной артерии, внутренней яремной вены, сигмовидного синуса), VII, IX, X, XI, XII черепных нервов, а также интракраниального распространения в среднюю и заднюю черепную ямку.
Основными методами лечения гломусных опухолей являются хирургический метод, лучевая терапия и комбинированный метод. Хирургический метод является методом выбора у пациентов молодого и среднего возраста [2,5,8]. До настоящего времени в литературе нет единой точки зрения на эффективность лучевого лечения гломусных опухолей основания черепа, что может быть обусловлено сравнительно небольшим числом наблюдений у каждого автора и ограниченным сроком наблюдений. Так, многие авторы указывают на то, что опухоль состоит из высокодифференцированных элементов и является сравнительно радиорезистентной [1,10]. Вместе с тем отдельные авторы, базируясь на клиническом опыте, высказываются за эффективность лучевого лечения как в плане самостоятельного метода, так и в комбинации с хирургическим вмешательством [6]. По данным Samii, Draf (1988), Glasscock, Jackson (1993) лучевая терапия является паллиативным методом лечения и рекомендуется больным пожилого возраста, при наличии противопоказаний к проведению оперативного лечения, в случаях отказа больных от хирургического лечения [12]. Комбинированный метод лечения (операция с послеоперационным курсом лучевой терапии) используется при субтотальном удалении опухоли, в случае обрастания внутренней сонной артерии опухолью в интрапетрозной ее порции. 
Единственным радикальным методом лечения больных с гломусными опухолями среднего уха является хирургический метод [2,5,6,8,9]. Этот метод лечения заключается в тотальном удалении опухоли, сохранив, насколько это окажется возможным, нормальную анатомию и функцию. Первичная локализация опухоли, разнообразие в размерах и распространение не позволяют использовать какой-то один, универсальный доступ для обеспечения оперативного подхода для ее удаления. При опухолях маленьких размеров, ограниченных барабанной полостью, используют трансканальный доступ. При опухолях, локализующихся в барабанной полости, распространяющихся в сосцевидный отросток, разрушающих заднюю костную стенку наружного слухового прохода, выполняют общеполостную антромастоидэктомию. При удалении опухолей яремного гломуса, распространяющихся в подлабиринтное пространство, доходящих до внутренней сонной артерии, прорастающих сигмовидный синус и внутреннюю яремную вену, используется доступ к подвисочной ямке типа А, впервые предложенный Ugo Fisch в 1978 году. Основными этапами этой операции являются: обнажение сосудисто-нервного пучка шеи, идентификация крупных сосудов и нервов (при необходимости сосуды перевязываются), расширенная мастоидэктомия, обнажение сигмовидного синуса до луковицы яремной вены, скелетонизация лицевого нерва и временное перемещение его кпереди, петрозэктомия, подход к внутренней сонной артерии в интрапетрозной ее порции, широкое раскрытие внутреннего яремного отверстия, формирование доступа к средней и задней черепным ямкам, удаление опухоли [3]. Эта операция обычно заканчивается ушиванием наружного слухового прохода наглухо по методу Рэмбо, облитерацией образованной полости свободным жировым лоскутом, а затем мышечным лоскутом на ножке. При удалении гломусных опухолей с помощью этого доступа у больных в послеоперационном периоде отмечается выраженная кондуктивная или смешанная тугоухость, а иногда и глухота [3,4,7,11]. Поэтому разработка функциональных доступов для удаления гломусных опухолей среднего уха является одной из самых важных проблем современной отонейрохирургии. В 1994 году Marangos, Maier предложили видоизменить доступ, предложенный Ugo Fisch, временно удаляя при этом заднюю костную стенку наружного слухового прохода в начале операции и возвращая ее на прежнее свое место на заключительном этапе операции, предварительно удалив опухоль. Этот доступ рекомендуется применять для удаления гломусных опухолей класса С, согласно классификации U.Fisch (1978). 
Для удаления гломусных опухолей класса В и С1 мы применяли комбинированный трансцервикальный-трансмастоидальный доступ, основными этапами которого являются:
- S-образный разрез кожи заушной области с переходом на шею;
- идентификация крупных сосудов и нервов;
- мастоидэктомия, удаление верхушки сосцевидного отростка;
- скелетонизация и обнажение сигмовидного синуса и луковицы яремной вены;
- ограниченная декомпрессия лицевого нерва в мастоидальной его порции;
- полная декомпрессия лицевого нерва в нижней трети мастоидальной порции;
- с помощью мягкой лигатуры элевация нижней трети мастоидальной порции лицевого нерва;
- удаление ретрофациальных и инфралабиринтных клеток височной кости, не повреждая капсулы улитки и полукружных каналов;
- удаление опухоли.
Этот комбинированный трансцервикальный-трансмастоидальный доступ является функциональным доступом, т.к. при этом сохраняется нормальная анатомия наружного слухового прохода и целостность барабанной перепонки, производится щадящая декомпрессия лицевого нерва, сохраняется целостность улитки и полукружных каналов. Недостатком этого доступа является ограниченный подход к внутренней сонной артерии в интрапетрозной ее порции и вследствие этого такой доступ не может применяться для удаления гломусных опухолей, поражающих эту артерию.
С мая 1995 года по декабрь 1999 года в отделении тимпанопластики КНИИ оториноларингологии и отделении задней черепной ямки КНИИ нейрохирургии обследовано 36 пациентов с гломусной опухолью среднего уха, из которых 18 пациентов прооперированы. В зависимости от класса опухоли, ее размера, распространенности, степени вовлечения в опухолевый процесс черепных нервов (VII,VIII, IX, X, XI, XII) мы использовали различные доступы для обеспечения хирургического подхода при удалении опухоли. Радикальная мастоидэктомия произведена 6 пациентам, у которых задняя костная стенка слухового прохода была разрушена опухолью. Доступ через подвисочную ямку типа А использовался у 10 пациентов для удаления гломусной опухоли, с последующей облитерацией послеоперационной полости. Комбинированный трансцервикальный-трансмастоидальный доступ произведен 2 пациентам, у которых в предоперационном периоде отмечался нормальный слух со стороны поражения. Перевязка наружной сонной артерии выше места отхождения a.lingualis произведена у 6 пациентов, у 1 больного основным питающим сосудом опухоли являлась a.occipitalis, поэтому она перевязана. Из-за прорастания опухолью луковицы яремной вены и стенки сигмовидного синуса произведена перевязка синуса и яремной вены на расстоянии 3 см от яремного отверстия и удаление одним блоком вместе с опухолью (4 пациента). У 3 больных произведена тампонада синуса, вследствие выраженного кровотечения во время операции. Тотальное удаление опухоли выполнено у 11 пациентов, у 7 произведено субтотальное ее удаление и в послеоперационном периоде эти больные проходили курс лучевой терапии. Причинами субтотального удаления опухоли были выраженное кровотечение во время операции ( у 3 больных) и обрастание внутренней сонной артерии опухолью в интрапетрозной ее порции ( у 4 больных). У 5 пациентов с опухолью, прорастающей лицевой нерв, произведено его пересечение, удаление пораженного фрагмента вместе с опухолью, а на заключительном этапе операции выполнена нейроррафия конец-в-конец VII-XII у 4 больных, по методу May - 1 пациентке. Отдаленный период после операции составил от 6 до 50 месяцев (в среднем 29,4). В послеоперационном периоде функция лицевого нерва соответствовала I степени по классификации House & Brackmann (1983) у 8 пациентов, II степени - у 5, III - у 3, V - у 1, VI - у 1. У 2 больных слух сохранялся в пределах нормы, у 8 отмечалась кондуктивная тугоухость средней степени, у 4 - смешанная форма тугоухости, у 4 - глухота со стороны оперированного уха.
Мы считаем, что комбинированный трансцервикальный-трансмастоидальный доступ является наиболее функциональным доступом, позволяющим сохранить нормальную анатомию наружного слухового прохода, барабанной перепонки и улитки, сохранить целостность лицевого нерва и произвести тотальное удаление опухоли, которая не прорастает канал внутренней сонной артерии. 

Литература
1. Воробьев Ю.И., Вайшенкер П.Г., Гарбузов М.И. Результаты лучевого и комбинированного лечения гломусных опухолей области среднего уха и основания черепа.// Мед. Радиология.- 1975.- N10.- С.22-27.
2. Ковалик П.В. Діагностика і лікування пухлин вуха: Автореф. дис. д-ра мед.наук.- Тернопіль, 1995.- 47 с.
3. Fisch U. Infratemporal fossa approach to tumors of the temporal bone and base of the skull.// J Laryngol. Otol.- 1978.- P.949-967.
4. Fisch U., Mattox D. Microsurgery of the skull base. Thieme. Medical Public. Inc., New York.- 1988.- P. 89-115.
5. Gjuric M., Rudiger W., Wigand E., Weidenbecher M. Cranial nerve and hearing function after combined-approach surgery for glomus jugulare tumors.// Ann.Otol.Rhinol.Laryngol.- 1996.- P.949-954.
6. Glasscock M., Jackson G. Neurologic skull base surgery for glomus tumors.// Laryngoscope.- 1993.- № 11.(Suppl.).- P.3-72.
7. Goldenberg R. Surgeon view of the skull base from the lateral approach.// Laryngoscope.- 1984.- № 12.- P.1-3.
8. Jackson G., Welling B., Chironis Ph., Glasscock M., Woods C. Glomus tympanicum tumors: contemporary concepts in conservation surgery.// Laryngoscope.- 1989.- № 9.- P.875-884.
9. Kelley T., Leonetti J., Newell D., Remington W. Management of the jugular bulb during lateral skull base surgery.// Skull Base Surgery.- 1994.- № 1.- P.37-40.
10. Konefal J., Pilepich M., Spector G., Perez C., Louis S. Radiation therapy in the treatment of chemodectomas.// Laryngoscope.- 1987.- № 11.- P.1331-1335.
11. Poe D., Jackson G., Glasscock M., Johnson G. Long-term results after lateral cranial base surgery.// Laryngoscope.- 1991.- № 4.- P.372-378.
12. Samii M., Draf W. Surgery of the skull base. An interdisciplinary approach.- 1988.- P.410-424.