Сушко Ю.А., Борисенко О.Н., Сребняк И.А., Мищанчук Н.С.

Отделение тимпанопластики, Институт оториноларингологии им. проф. А.И.Коломийченко АМН Украины (г. Киев, Украина)

Слайд-шоу к докладу (файл в Microsoft PowerPoint 1,39Mb) посмотреть>>

Распространенность хронического гнойного среднего отита (ХГСО) не имеет заметной тенденции к снижению, а удельный вес его холестеатомной формы остается довольно высоким: по данным литературы от 24 до 63 % [2, 3, 7, 12].
Известно, что выбор способа санирующей операции у больных ХГСО зависит от его формы, возраста и соматического состояния больного, предоперационного уровня слуха, степени распространенности патологического процесса и типа пневматизации сосцевидного отростка, состояния противоположного уха, наличия предоперационных осложнений и, конечно, должен быть направлен на радикальное удаление патологического субстрата з максимальным сохранением неповрежденных анатомических структур [1, 8, 10, 11].
При классических способах санирующих операций (радикальная мастоидэктомия, закрытый и открытый варианты тимпанопластики) у больных ХГСО с холестеатомой независимо от ее размеров применяется заушный доступ, при котором травмируются мягкие ткани заушной области и при которых для прокладывания пути к патологическому очагу приходится удалять значительные участки здоровой кости [4, 5]. Этого недостатка можно избежать у больных с холестеатомой небольших размеров, выполняя санирующую операцию эндомеатально через наружный слуховой проход с максимальным сохранением здоровых тканей и элементов трансмиссивного механизма среднего уха (цепи слуховых косточек, натянутой части барабанной перепонки). При такой операции, благодаря лучшему углу обозрения аттика, а при необходимости - верхних и задне-верхних отделов барабанной полости, удается провести санацию патологического очага, снижая риск интраоперационного травматизма структур звукопроводящего аппарата среднего уха, сократить время проведения операции и сроки пребывания больных в стационаре после операции.
Нами разработан оригинальный способ щадящей эндомеатальной слухосохраняющей санирующей операции (ЭССО) с пластикой трепанационной полости свободным мышечно-соединительнотканным лоскутом заушной области (патент Украины 41132 А А61F11/00 от 15.08.2001), который позволяет удалить патологический очаг с минимальной травмой окружающих тканей и максимальным сохранением всех неповрежденных элементов среднего уха, что полностью соответствует основным требованиям функциональной хирургии среднего уха.
Разработанный доступ позволяет сохранить предоперационный нормальный или социально-адекватный уровень слуха и лишен недостатков других известных способов санирующих операций. При этом доступе удается сохранить нормальный объем наружного слухового прохода после операции благодаря выполнению мастоидопластики, отсутствует необходимость выполнения меатоконхопластики. Основными показаниями для использования этого доступа является наличие инкапсулированной формы холестеатомы (холестеатома в мешке) небольших размеров в склерозированном или диплоэтическом сосцевидном отростке, предоперационного нормального или социально-адекватного уровня слуха. Учитывая сниженный интраоперационный травматизм, возможно выполнение такой операции у больных на лучше слышащем или единственно слышащем ухе.
Операция выполняется следующим образом. После местной инфильтрационной анестезии кожи наружного слухового 2 % раствором новокаина (4 мл) эндомеатально выполняют два разреза кожи наружного слухового прохода: один продольный разрез по верхней его стенке от передннего края перфорации кнаружи по направлению к наружному слуховому отверстию длиной 10-12 мм и другой - полуциркулярный по верхней и нижней его стенкам, который соединяется с первым. Кожу отсепаровывают от костных стенок слухового прохода до уровня фиброзного барабанного кольца и, таким образом, формируется П-образный лоскут на нижней ножке, который временно укладывается на его передне-нижнюю стенку. Костная часть операции выполняется с помощью долот. Сбивают латеральную стенку аттика, адитуса, а в случае распространения холестеатомного процесса далее, сбивают заднюю костную стенку наружного слухового прохода, раскрывается антрум и для полного обзора холестеатомного мешка, если необходимо - частично и сосцевидный отросток. Удаляют холестеатому, грануляции, слизистую оболочку. В образованную операционную полость укладывают свободный мышечно-соединительнотканный лоскут, взятый из заушной области. Отсепарованную кожу слухового прохода возвращают на место. Наружный слуховой проход тампонируется мазевыми турундами, которые удаляют на 2-3 сутки после операции. Время нахождения больных в стационаре составляет 7-10 дней.
Разработанным способом за период 1998-2002 гг. прооперировано 58 больных ХГСО з холестеатомой и предоперационным нормальным или социально-адекватным уровнем слуха.
Всем больным до операции проводилась отомикроскопия, производилась рентгенография височных костей в проекции по Шюллеру или выполнялась компъютерная томография височных костей, оценивалась слуховая функция, проводилось микробиологическое исследование отделяемого из уха. Слуховая функция оценивалась с помощью определения восприятия больными шепотной и разговорной речи, тональной пороговой и речевой аудиометрии, уровня разборчивости речи, надпороговых тестов. Оценка восприятия больными костно- и воздушнопроведенных звуков (КПЗ и ВПЗ) и значения костно-воздушного интервала (КВИ) производилась на пяти частотах 0,5 кГц, 1 кГц, 2 кГц, 3 кГц, 4 кГц, т.е. в диапазоне речевых частот. Социально-адекватный уровень слуха считался при среднем пороге восприятия ВПЗ до 30 дБ, КПЗ - до 10 дБ и средних значениях КВИ до 20 дБ. Кривые тональных пороговых аудиограмм на основных речевых частотах по костной и воздушной проводимости имели горизонтальный характер; во всех случаях достигалась 100 % разборчивость речи, т.е. снижение слуха у больных этой группы было связано с нарушением звукопроведения.
Интраоперационно у всех больных определялась инкапсулированная форма холестеатомы. У 14 (26 %) больных холестеатома локализовалась в аттике с наличием перфорации в ненатянутой части барабанной перепонки; в аттике и адитусе - у 11 (20 %); в аттике, адитусе и антруме - у 25 (42 %); аттике, адитусе, антруме и периантральных клетках - у 7 (12 %). У 1 больного холестеатома располагалась в задних отделах аттика и верхних отделах ретротимпанума.
Клинико-морфологические и функциональные результаты операции у больных оценивали в ближайшие (1, 3 и 6 месяцев) и отдаленные (через 1, 2, 3 и более лет) сроки после операции.
При оценке клинико-морфологических результатов операции основное внимание обращалось на состояние барабанной перепонки и послеоперационной полости. Клинико-морфологический результат оценивали как "положительный" при наличии сухой, эпидермизированной полости, отсутствии патологического экссудата в полости. "Отрицательным" считался результат при отсутствии эпидермизации на большем или меньшем протяжении, наличии гноетечения, появления рецидивной или резидуальной холестеатомы.
У 51 (90 %) больного в ближайшем послеоперационном периоде в полости не было слизистых или гнойных выделений, грануляций, отмечалось полное приживление пластического лоскута с наличием неизмененной эпидермальной выстилкой над ним. У 7 (10 %) отмечалось возобновление гноетечения через 6-8 месяцев после операции с отсутствием эпидермизации на большем или меньшем участках полости. При проведении реоперации у 3 больных определялся частичный лизис головки молоточка, в связи с чем она была удалена. У 4 больных была выявлена резидуальная холестеатома, которая локализовалась в переднем аттике, адитусе, антруме и распространялась в сосцевидный отросток, что потребовало проведения консервативно-радикальной санирующей реоперации. У 5 больных в отдаленном послеоперационном периоде определялся контролируемый ретракционный карман в задне-верхнем квадранте барабанной перепонки. Средний срок нахождения больных в стационаре после такого способа операции составил 7 суток.
Функциональные результаты санирующих операций оценивались по степени сохранения дооперационного уровня слуха.
У 55 (97,7 %) больных в отдаленном послеоперационном периоде отмечалась 100 % разборчивость речи с интенсивностью звука до 80 дБ, что соответствует уровню социально-адекватного слуха (у 49 больных - с интенсивностью звука до 60 дБ, а у 6 - с интенсивностью звука 70-80 дБ). У 3 больных 100 % разборчивость речи определялась при интенсивности звука 90 дБ.
Пороги восприятия КПЗ в отдаленном послеоперационном периоде не изменились, что свидетельствует об отсутствии влияния предложенной нами операции на функцию внутреннего уха.
Пороги восприятия ВПЗ, усредненные по всем исследуемым частотам до и после операции составляли 22,78 ± 3,18 дБ (Р = 0,95) и 23,89 ± 3,16 дБ (Р=0,95) соответственно. Коэффициент достоверности отличий t, рассчитанный для этих значений, соответствовал 0,495, что свидетельствует про отсутствие достоверных отличий в порогах по воздушной проводимости до и после операции (Р > 0,95). Анализ средних значений порогов восприятия ВПЗ на каждой отдельной частоте показав отсутствие отличий значений порогов до и после операции. Так, на частоте 0,5 кГц t = 0,7; 1,0 кГц - t = 1,6; 2,0 кГц и 3,0 кГц - t = 0; на частоте 4,0 кГц - t = 0,36. Значение t < 2 свидетельствует об отсутствии различий в порогах восприятия ВПЗ до и после операции с вероятностью Р > 0,95 (Рош < 0,05).
Усредненное по всем частотам значение КВИ до и после операции составляло 16,5 ± 3,04 дБ (Р = 0,95) и 15,8 ± 2,68 дБ (Р = 0,95) соответственно. Рассчитанный по этим значениям коэффициент достоверности t составил 0,34. Это свидетельствует об отсутствии отличий в этих значениях з вероятностью P > 0,95 (Рош < 0,05). Рассчитанные значения коэффициента достоверности t на всех исследуемых аудиометрических частотах составили t 0,5 = 0,22; t 1,0 = 0,43; t 2,0 = 0; t 3,0 = 1,34; t 4,0 = 0,2 и свидетельствует о том, что на всех этих частотах значения порогов КВИ до и после операции достоверно не отличаются с вероятностью Р > 0,95 (Рош < 0,05).
Анализ результатов разработанного нами оригинального способа щадящей эндометальной санирующей операции у больных ХГСО с инкапсулированной холестеатомой небольших размеров и предоперационным нормальным или социально-адекватным слухом показал, что применение такого способа хирургической санации позволяет получить достаточно високий стойкий клинико-морфологический и функциональный эффект: значительное уменьшение сроков заживления послеоперационной полости, сокращение сроков пребывания больных в стационаре после операции и сохранение предоперационного слуха.

ЭНДОМЕТАЛЬНАЯ СЛУХОСОХРАНЯЮЩАЯ САНИРУЮЩАЯ ОПЕРАЦИЯ У БОЛЬНЫХ С СОЦИАЛЬНО-АДЕКВАТНЫМ СЛУХОМ

Резюме
Изучены клинико-морфологические и функциональные результаты ориганльного способа эндометальной слухосохраняющей санирующей операции с пластикой трепанационной полости свободным мышечно-соединительнотканным локутом заушной области у больных хроническим гнойным средним отитом с холестеатомой и социально-адекватным уровнем слуха. Дается сравнительная оценка показателей аудиометрии до операции и в отдаленном послеоперационном периоде. Полученные результаты указывают на высокую эффективность разработанного способа санирующей операции, которая позволяет удалить патологический очаг с минимальной интраоперационной травмой и максимальным щажением всех здоровых и пригодных для функции элементов среднего уха.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бобров В.М. Анализ патологического процесса при хроническом среднем отите; хирургическая тактика // Вестн. оторинолар.- 1997.- № 3.- С. 49-51.
2. Быстренин В.А., Быстренина Л.В. Обеспечение полного и стойкого санирующего эффекта - основное требование к операциям, выполняемым при эпитимпаните // Вестн. оторинолар.- 1999.- № 3.- С. 31-32.
3. Мишенькин Н.В. Современные тенденции и возможности при хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита // Вестн. оторинолар.- 1999.- № 5.- С. 30-31.
4. Преображенский Ю.Б. Очерки по истории радикальной операции уха (за 100 лет ее развития) // Вестн. оторинолар.- 1992. - № 4. - С. 39-42.
5. Тарасов Д.И., Федорова О.К., Быкова В.П. Заболевания среднего уха. - М.: Медицина, 1988.- С.162-180.
6. Шахов А.В. Выбор метода хирургической санации среднего уха при хроническом гнойном среднем отите с холестеатомой : Автореф. дис. …канд. мед. наук. - Москва, 1990. - 15 с.
7. Belloc J.B., Lachiver X., Pandraud L., de Corbiere S., Drweski P., Chabolle F. L'evidement attical dans les etats cholesteatomateux et precholesteatomateux // Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. - 1995. - Vol. 112. - P. 36-45.
8. Blakley B., Kim S., VanCamp M. Preoperative hearing predicts postoperative hearing // Otolaryngol. Head and Neck Surg. - 1998. - Vol. 119. - № 6. - P. 559 - 563.
9. Bruzzo M., Chays A., Magnan J. Le cholesteatome a chaine intacte, aspect et resultants de la chirurgie conservatrice // Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. - 1998. - Vol. 115. - P. 309-314.
10. Charachon R., Schmerber S., Lavieille J.P. La chirurugie des cholesteatomes de l'oreille moyenne // Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. - 1999. - Dec. - N 6. - P. 322-340.
11. Cook J.A., Krisinan S., Fagan P.A. Hearing results following modified radical versus canal-up mastoidectomy // Ann Otol Rhinol Laryngol. - 1996. - Vol. 105. - P. 379-383.
12. Moriniere S., Robier A., Beutter P. Cholesteatome de l'oreille moyenne. Preventions des recidives et restauration de l'effet collumellaire par le greffon chondro-perichondral // JFORL. - 2002. - № 3. - Р. 113-120.