ВЫСОКОЕ РАСПОЛОЖЕНИЕ ЛУКОВИЦЫ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ И ИДИОПАТИЧЕСКАЯ СЕНСОНЕВРАЛЬНАЯ ТУГОУХОСТЬ

Ю.А.Сушко, О.Н.Борисенко, И.А.Сребняк

Институт отоларингологии им. проф. А. С. Коломийченко АМН Украины, г. Киев 

Расположение луковицы яремной вены очень вариабельно. Высокое стояние луковицы с наличием дивертикула может приводить к различным нарушениям со стороны функции внутреннего уха и являться причиной возникновения сенсоневральных нарушений слуха, головокружения, шума в ухе [1, 2, 4, 7]. В некоторых случаях такое атипичное ее расположение может приводить к возникновению меньероподобного синдрома [6]. Еще в 1939 году Girard [1] писал: «Ничто так не вариабельно как анатомическое расположение яремной ямки. Она может полностью отсутствовать, а может быть очень развита и иметь значительные размеры - доходить до ствола внутренней сонной артерии спереди, лицевого нерва снаружи, приводить к сужению инфралибиринтного пространства и доходить до ампулярного конца заднего полукружного канала, может располагаться между преддверием и задней черепной ямкой, может окружать вестибулярный водопровод, а также достигать петрозного гребня, располагаясь между латеральным синусом снаружи и внутренним слуховым проходом изнутри». По данным Jahrsdoerfer R. и соавт. (1981), Wadin К. и соавт. (1986), Katsuta Т. и соавт. (1997), атипично высокое расположение луковицы яремной вены при проведении исследовательских работ на блоках височной кости определялось в 3,5-7% случаев, чаще правосторонней локализации [4, 5,7].
С февраля 1999 по март 2003 года в отделении тимпанопластики Института отоларингологии им. проф. А.И.Коломийченко АМН Украины находились на обследовании и лечении 48 пациентов с односторонней сенсоневральной тугоухостью или глухотой с МРТ-признаками высокого расположения и расширения луковицы яремной вены. У 18 (38%) пациентов первым симптомом заболевания была острая сенсоневральная тугоухость или глухота. У 15 (31 %) пациентов отмечались выраженные кохлеовестибулярные нарушения в виде снижения слуха, шума и головокружения. У одного больного отмечалось инвалидизирующее головокружение, а также жалобы на ощущение пульсации и чувство переполнения в ухе. Флюктуирующая сенсоневральная тугоухость отмечалась у 9 (18,5%) больных. Пять (10%) пациентов предъявляли жалобы на приступы головокружения по типу болезни Меньера. Ни у одного из обследованных больных в анамнезе не было случаев черепно-мозговой травмы или неврологических нарушений.
Прогрессирующее снижение слуха отмечалось у 14 больных (29%). Пороги восприятия костно-проведенных звуков на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц варьировали от 10 до 95 дБ (средние - 46 дБ). Нисходящий тип аудиометрической кривой отмечался у 3 из 14 пациентов, горизонтальный или вогнутый тип -у 11.
Пороги диференциации (ДП) определяли по методу Luscher при интенсивности 20 дБ над порогом в диапазоне 0,5 и 2 кГц. ДП был понижен и составлял от 0,6 до 0,8 дБ у всех больных.
По результатам КСВП эндокохлеарные нарушения отмечались у 7 больных (14,5%). У 4 (8,5%) больных с выраженной сенсоневральной глухотой по данным КСВП определялась только V волна. У 37 пациентов амплитуда волн, латентность пиков и величины межпиковых интервалов по данным КСВП были в пределах нормы (78%).
21 (43%) пациент предъявлял жалобы на головокружение с шаткостью походки. По данным вестибулометрического исследования у этих больных определялась гипорефлексия.
Пульсирующий шум в ухе отмечался у 11 (23%) пациентов.
МРТ-головного мозга производилось в каждом случае. Данное исследование также производилось с целью исключения наличия сосудистой опухоли у больных с жалобами на пульсирующий шум и для оценки состояния содержимого внутреннего слухового прохода и мостомозжечкового угла. Высокое расположение луковицы яремной вены и ее расширение отмечалось у всех больных (100%). Ни в одном случае не было отмечено аномалий расположения внутренней сонной артерии.
Консервативное лечение с применением различной комбинации лекарственных препаратов:
— ингибиторов кальциевых каналов;
— вазодилататоров;
— диуретиков;
— стероидов;
— анксиолитиков;
— препаратов, уменьшающих головокружение, а также комплекса упражнений ЛФК проводили всем пациентам.
Пациенту с инвалидизирующим головокружением, пульсирующим шумом в ухе и отсутствием положительной динамики в результате проведенного курса консервативного лечения проведено хирургическое лечение. Операция выполнялась с использованием трансцервикального-трансмастоидального доступа. Производилась мастоидэктомия с обнажением сигмовидного синуса, декомпрессией мастоидальной порции лицевого нерва и временной элевацией нижней его трети, перевязкой сигмовидного синуса и внутренней яремной вены и удалением их одним блоком с расширенной луковицей яремной вены. Основная симптоматика заболевания полностью регрессировала в ближайшем послеоперационном периоде - отсутствовали головокружения и пульсирующий шум в ухе, однако в течение первых 4-х месяцев после операции сохранялась легкая асимметрия лица (PF III ст.) [3]. Слуховая функция в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде соответствовала социально-адекватному уровню слуха со средними порогами восприятия костно-проведенных звуков 16,7±4,6 дБ.
В группе больных, принимавших консервативное лечение, улучшение слуха с уменьшением порогов восприятия костно-проведенных звуков отмечалось у 8 больных, значительное уменьшение головокружения - у 10 больных, полное исчезновение головокружения - у 5 больных. У 3 пациентов из 9 с флюктуирующей сенсоневральной тугоухостью слух восстановился самостоятельно без консервативного лечения, у 4 больных отмечалось улучшение слуховой функции с уменьшением порогов восприятия костно-проведенных звуков до 10,8±4,2 дБ, а у 2 больных слух не изменился.
15 больных с выраженными кохлеовестибулярными нарушениями после курса консервативного лечения не отметили улучшения слуховой функции, однако у 6 из них уменьшилось головокружение и появилась уверенность при ходьбе. Этим больным для дальнейшего лечения назначали бетасерк по 16 мг 3 раза в день на протяжении 6 месяцев.
Таким образом, высокое расположение и расширение луковицы яремной вены может приводить к возникновению нарушения функции внутреннего
уха, Предположительно, симптоматика может нарастать при повышении внутричерепного венозного давления (14 больных отметили появление кохлеовестибулярных нарушений после физической нагрузки).
Выявление контакта высоко расположенной и расширенной луковицы яремной вены со структурами внутреннего уха по данным МРТ-головного мозга позволяют определить причину кохлеовестибулярных нарушений и выбрать метод адекватного лечения. Проведение МРТ-исследования в псевдососудистом режиме дает дополнительную информацию об особенностях и характере кровотока, а также позволяет оценить состояние сосудистой системы противоположной стороны, что особенно важно учитывать при планируемом хирургическом лечении больных с высоко расположенной и расширенной луковицей яремной вены.
Применение адекватного патогенетического консервативного медикаментозного лечения, а в тяжелых клинических случаях - хирургического лечения в случаях выявления высокого расположения и расширения луковицы яремной вены у больных с кохлеовестибулярными нарушениями, обеспечивает декомпрессию внутреннего уха, что приводит к выраженному регрессу симптоматики с уменьшением или полным исчезновением жалоб на понижение слуха, шум и головокружение.

ЛИТЕРАТУРА
1. Bozorg Grayeli A., Bouccara et al. Traitemeni chirurgical des vertiges induits par une ectasie du golfe de la jugulaire // Rev Laryngol Otol Rhinol.-1995.—Vol.116.—P. 31-37.
2. Gratacap В., Charachon R. Le piege du tympan bleu: Г ectasie du golfe de la jugulaire // J Fr Oto-rhino-laryngol.— 1983,—Vol.32,—P. 185-190.
3. House J. Facial nerve grading system // Laryngoscope.— 1983.—Vol.93.—P. 1056-1069.
4. Jahrsdoerfer R., Call W., Cantrell R. Endolymphatic duct obstruction from a jugular bulb diverticulum // Ann Otol Rhi-nol Laryngol.—1981.—Vol.90.—P. 619-623.
5. Katsuta Т., Rhoton A., Matsushima T. The jugular foramen: Microsurgical Anatomy and Operative Approaches // Neuro-surgery—1997.—Vol.41, N1,—P. 149-202.
6. Stcrkcrs O., Bozorg Grayeli A. et al. Jugular bulb diverticulum mimicking Meniere's disease. Surgical treatment // Ann Otolaryngol ChirCervicofac—1993.—Vol.110.—P. 363-371.
7. Wadin K., Thomader L., Wilbrand H. Effects of a high jugular fossa and jugular bulb diverticulum on the inner ear // Aeta Radiol Diagnosis—1986.—Vol.27.—P. 629-636.