Міністерство охорони здоров'я України
Українське наукове медичне товариство отоларингологів
Інститут отоларингології ім.проф.О.С.Коломійченка АМН України

ЖУРНАЛ ВУШНИХ, НОСОВИХ І ГОРЛОВИХ ХВОРОБ

№5, Київ, 2005

В последние годы после публикации результатов исследований, проведенных Setters и Brackmann (1977), метод регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) благодаря своей высокой чувствительности (которая достигает 90%) с успехом применяется для проведения скрининг-диагностики акустической невриномы (АН). С момента появления магнитно-резонансной томографии (МРТ) диагностическая ценность метода регистрации КСВП поддается критике, особенно в отношении диагностики маленьких интра-канальных АН. В научной литературе постоянно ведется дискуссия о том, что же лучше - использовать недорогой метод скрининга КСВП, который не отличается абсолютной чувствительностью, или использовать дорогостоящий метод МРТ, который позволяет диагностировать АН размером в несколько миллиметров. Если в качестве метода скрининг-диагностики АН из экономических соображений использовать регистрацию КСВП, то все случаи пропуска АН при ложно-отрицательных заключениях КСВП будут поднимать очень серьезные этические и медицинские проблемы. Тенденции развития современной отонейрохирургии свидетельствуют о значительном снижении смертности и частоты послеоперационных осложнений при лечении больных с АН, а также улучшении функциональных результатов хирургического вмешательства в отношении нарушения функции лицевого нерва и слуха. Это стало возможным в основном благодаря раннему выявлению АН и своевременному проведению операции. Целью нашего исследования явилось определение диагностической информативности метода регистрации КСВП для скрининг-диагностики АН.

Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ историй болезни 46 пациентов с гистологически подтвержденным диагнозом АН, которые находились на обследовании и лечении в отделе тимпанопластики Института отоларингологии им. проф. А.И. Коломийченко АМН Украины в период с 1999 по 2004 год. У всех больных перед операцией регистрировались КСВП и выполнялось МРТ исследование. Нормальная кривая КСВП характеризуется четко выраженными пятью пиками. В качестве критериев ретрокохлеарной патологии при регистрации КСВП мы использовали: удлинение межпиковых интервалов (МПИ) I-III более чем на 2,2 мс и I-V - свыше 4,2 мс, увеличение интерауральной разницы (ИАР) латентностей III и V пиков больше 0,2 мс. При невозможности регистрации I, III и V пиков КСВП на стороне патологического процесса вследствие выраженного снижения слуха мы ориентировались на показатели КСВП со здоровой стороны и, если отмечалось удлинение межпиковых интервалов, подозревали наличие ретрокохлеарной патологии. Пациенты были распределены по группам в зависимости от размеров опухоли, которые определялись по данным МРТ.

Результаты
Среди 46 лиц с АН, включенных в эту работу, женщин было 25, мужчин - 21. Возраст больных находился в пределах or 24 до 70 лет (средний возраст - 48,4 лет). Размеры опухоли, определен пью с помощью МРТ, колебались от 0,3 до 4,2 см (средний размер -2,1 см). Все пациенты были подразделены на 4 группы в зависимости от стадии (размера) АН: у 10-1 стадия (размер опухоли -1 см или менее), у 16 - II стадия (размер опухоли - 1,1-2 см), у 11 - III (размер опухоли - 2,1-3 см) и у 9 - IV стадия (размер опухоли - более 3 см) (рис.). У 18 обследуемых в момент обращения на стороне новообразования была установлена глубокая степень сенсоневральной тугоухости или глухота.
Ипсилатерально зарегистрировать волну КСВП удалось у 19 лице АН. Увеличение МНИ латенгностей I-III и/или I-V волн на стороне опухоли выявлено у !3 из них, а у 6 он был в пределах нормы. У 3 из этих 6 больных показатели ИАР также находились в пределах нормы. Таким образом, из 19 пациентов, у которых удалось записать кривую КСВП ипсилатерально на стороне АН, данные о наличии ретрокохлеарной патологии были получены у 16, при этом чувствительность метода составила 84,2% (табл. 1).

Таблица 1.

Результаты ипсилатеральной регистрации КСВП у больных с АН в зависимости от стадии опухоли

Не удалось зарегистрировать волну КСВП ипсилатерально у 27 обследованных с АН, причем у 18 их них была глухота, а у 9 повышены пороги более чем на 50 дБ на частотах выше 1 кГц. В этих случаях мы ориентировались на данные, полученные со здоровой стороны. У 16 больных отклонений в записи КСВП на здоровой стороне не было, и лишь у 11 (40,7%) отмечены признаки ретрокохлеарной патологии. Результаты контралатсральнои регистрации КСВП в зависимости от стадии АН представлены в табл. 2.

Таблица 2.

Результаты контралатеральной регистрации КСВП у больных с АН в зависимости от стадии опухоли

Таким образом, при регистрации КСВП из 46 пациентов с АН данные о наличии ретрокохлеарной патологии были получены у 27 (диагностическая информативность - 58,7%). В 3 наблюдениях были нормальные показатели КСВП, что составило 6,5% ложно-отрицательных заключений. У 16 лиц с глухотой или повышенными более чем на 50 дВ порогами показатели КСВП на здоровой стороне (контралатералыю) не были изменены. Диагностическая информативность метода регистрации КСВП не зависела от стадии АН ни при ипси-, ни при контралатсральнои регистрации. Если рассматривать все случаи выраженной односторонней сенсоневральной тугоухости и глухоты, когда не удалось зарегистрировать КСВП, как возможное проявление АН, тогда диагностическая ценность этого метода может увеличиться до 93,5%, однако МРТ следует проводить у всех пациентов с выраженной идиопатической односторонней сенсоневральной тугоухостью и глухотой.

Дискуссия
В начале XX столетия диагноз АН устанавливался клинически, как правило, при больших размерах опухоли и выраженной симптоматике (множественные расстройства функции черепных нервов, компрессия мозга и нарушение ментального состояния больного). Существенную помощь в её диагностике оказало применение аудиометрии и вестибулометрии. Регистрация надпороговых тестов и распада акустического рефлекса позволила говорить о подозрении на наличие ретрокохлеарной патологии. Внедрение в 70-х годах прошлого столетия компьютерной томографии и пневмоцистернографии дало возможность диагностировать АН размером менее 1 см. И только применение МРТ в 80-е годы позволило сделать решающий шаг в ее диагностике. Сегодня с помощью высокоразрешающей МРТ можно визуализировать АН размером в несколько миллиметров, даже без применения контрастного вещества. Однако в качестве метода скрининг-диагностики МРТ на сегодняшний день все еще нельзя принимать в расчет в связи с ее высокой стоимостью.
Метод регистрации КСВП уже довольно хорошо известен и с успехом применяется для оценки функционального состояния улитки и ретрокохлеарных структур. Благодаря работам Selters и Brackmann (1977) он используется в качестве метода скрининг-диагностики АН. Авторы сравнили латентность V пика волны КСВП с двух сторон у больных с опухолью мосто-мозжечкового угла и у здоровых лиц. У здоровых ИАР латентности V пика волны КСВП не превышала 0,2 мс на частоте 4 кГц при порогах звуковосприятия не более 50 дБ, а у больных с опухолью мосто-мозжечкового угла этот показатель был больше 0,2 мс. Чувствительность метода регистрации КСВП в этих исследованиях для диагностики АН составила 96%.
В большинстве работ, которые были опубликованы в последние годы, диагностическая чувствительность данного метода для обнаружения ретрокохлеарной патологии составляет приблизительно около 90% (Д.И. Заболотный и соавт., 2000; Selesnick, Jeckler, 1993; Dornhoffer et al., 1994; Portie et al., 2002). С уменьшением размеров опухоли диагностическая информативность КСВП падает. Так, по данным Schmidt и соавторов (2001), она может составлять всего 58% при интраканальной АН. По нашим данным, при ипсилатеральной регистрации КСВП чувствительность метода при АН 1 стадии составляет 83,3%, что несколько меньше среднего показателя (84,2%). Размер опухоли не влияет на информативность исследования КСВП.
Контралатеральная регистрация КСВП в случае, когда их не удается определить на стороне патологии, имеет низкую диагностическую ценность. Так, в наших наблюдениях при интраканальной АН чувствительность регистрации КСВП составила всею 25%, а в среднем во всей группе этих больных - 40,7%. Поэтому при выраженной сенсоневральной тугоухости, когда пороги звуковосприятия на частотах более 1000 Гц превышают 50 дБ, а также при односторонней глухоте, когда невозможно зарегистрировать волну КСВП, следует сразу выполнять МРТ диагностику.

Выводы
Диагностическая информативность метода ипсилатеральной регистрации КСВП при АН составляет в среднем 84,2%, а при интраканальной АН I стадии - 83.3%. При подозрении на наличие АН и невозможности ипсилатеральной регистрации КСВП необходимо производить МРТ диагностику.

1. Заболотный Д.И., Сушко Ю.А., Борисенко О.Н., Сребняк И.А., Голод А.Н., Холоденко Т.Ю., Злый М.В. Диагностическая значимость исследования КСВП и акустического рефлекса при подозрении на акустическую невриному // Журн. вушних, носових i горлових хвороб. - 2000. - №6. - С. 1-6.
2. Dornhoffer J.L., Helms J., Hoehmann J. Presentation and diagnostic of small acoustic tumors // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1994; 111 (3, Pt 1): 232-235.
3. Portier F., Herman Ph., Lot G., Tran Ba Huy P. Interet et rapport cout efficacite des PEA et de 1'IRM dans le depistage du neurinome de l'acoustique // Ann. Oto-
laryngol. Chir. Cervicofac. - 2002; 119 (2): 67-72.
4. Schmidt R.J., Sataloff R.T., Newman J., Spiegel J.R., Myers D.L. The sensitivity of auditory brainstem response testing for the diagnosis of acoustic neuromas // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2001; 127 (1): 19-22.
5. Selesnick S.H., Jackler R.K. Atypical hearing loss in acoustic neuroma patients // Laryngoscope. - 1993; 103 (4, Ptl): 437-441.
6. Selters W.A., Breckmann D.E. Acoustic tumor detection with brain stem electric response audiometry // Arch. Otolaryngol. - 1977; 103 (4): 181-187.
 

© ОО.Н. БОРИСЕНКО, Ю.А. СУШКО, И.А. СРЕБНЯК, А.Н. ГОЛОД, К.О. ШАМРАЙ, 2005