ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО СРЕДНЕГО ОТИТА

О.Н.Борисенко

Основной целью лечения острого среднего отита (ОСО) является сохранение слуха. После появления антибиотиков опасность этого заболевания для жизни больного практически ликвидирована и, поэтому, все внимание уделяетсявосстановлению и сохранению слуха, а также предупреждению возможных осложнений.

О.М. Borisenko. Treatment of acute media otitis In the paper a main principles and approaches to treatment of acute media otitis have been looked, A main attention paid to complex clinical strategy, that include pharma-cotherapeutic and surgical methods.

Среди возможных осложнений острого среднего отита (ОСО) следует упомянуть: переход воспаления в рецидивирующую и хроническую форму, острый мастоидит и петрозит, парез лицевого нерва, острый серозный или гнойный лабиринтит, стойкое снижение слуха, обусловленное как нарушением звукопроведения (связанное с перфорацией барабанной перепонки, рубцеванием, разрушением слуховых косточек, сенсоневральной тугоухостью, блокадой слуховых косточек и окон лабиринта тимпаносклеротическими массами и новообразованной костной тканью), так и сенсоневральной тугоухостью.
Лечение ОСО должно проводится как и любой другой потенциально опасной инфекции. Больной нуждается в постельном режиме, легкой диете и исключении любых раздражающих факторов (алкоголь, курение и т.д.).
Комплекс лечебных мероприятий включает в себя антибиотикотерапию, противовоспалительную терапию, назначение обезболивающих препаратов, ушные капли и полуспиртовый компресс на ухо. В некоторых случаях производится парацентез барабанной перепонки или миринготомия, катетеризация ухай пальцевой массаж глоточного устья слуховой трубы. В случае нарушения носового дыхания назначаются сосудосуживающие капли в нос.
Антибиотики назначаются в идеале в зависимости от чувствительности патогенной микрофлоры к конкретному препарату. Однако чаще всего антибиотикотерапия назначается сразу же при постановке диагноза ОСО. Поэтому антибиотик должен оказывать действие на большинство микроорганизмов, вызывающих ОСО. По данным М. Бартона (2002), такими микроорганизмами чаще всего являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Одним из наиболее эффективных препаратов в отношении этой микрофлоры является Амоксициллин. При первичном обращении больного с ОСО мы, как правило, назначаем этот препарат. В последние годы при ОСО все чаще встречаются бактерии, продуцирующие бета-лактамазу, что привело к уменьшению их чувствительности к Амоксициллину. Добавление к Амоксициллину клавулановой кислоты (антибиотики Аугмантин, Амоксиклав) или назначение цефалоспоринов второго поколения (Цефаклор, Цефуроксим) позволяет успешно решить эту задачу. При аллергии к антибиотикам пенициллинового ряда назначаются макролиды (например, Кларитромицин, Азитромицин, Эритромицин+Дуосептол). Антибиотикотерапия назначается во всех случаях ОСО, что позволяет уменьшить частоту осложнений этого заболевания и его продолжительность, однако не уменьшает частоту рецидивов ОСО. Она должна проводиться в течение 7-14 дней до тех пор, пока не произойдет полного восстановления слуха. В тех случаях, когда не отмечается клинического эффекта после назначения антибиотиков в течение первых 2-3 дней, следует поменять препарат. Когда будет готов результат бактериологического исследования экссудата, появляется возможность подобрать препарат в зависимости от чувствительности возбудителя заболевания.
В качестве противовоспалительной терапии назначаются чаще всего нестероидные противовоспалительные препараты (Диклофенак, Олфен, Вольтарен). Наряду с противовоспалительным они оказывают также противоотечное и обезболивающее действие. А такой препарат, как Эреспал, кроме этого, еще устраняет гиперсекрецию и улучшает мукоцилиарныи клиренс. Среди препаратов, оказывающих противовоспалительное действие, следует упомянуть также сульфаниламиды, протеолитические ферменты и антигистаминные препараты. В индивидуальном порядке назначаются обезболивающие и седативные препараты.
С целью восстановления носового дыхания и функции слуховой трубы назначаются сосудосуживающие капли в нос (например, Виброцил, Отривин, Тизин, Нафтизин, Галазолин и пр.). При этом следует помнить, что при длительном применении некоторые капли могут угнетать функцию мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа. Иногда противоотечные препараты назначаются в таблетированной форме (Актифед).
Несмотря на применение современных мощных антибиотиков и противовоспалительных препаратов, парацентез остается одним из основных приемов в лечении острого среднего отита. Парацентез - это отсасывание через иглу жидкости из барабанной полости. Он позволяет удалить экссудат из полости среднего уха и отправить его на бактериологическое исследование, ввести в барабанную полость воздух и лекарственные препараты, что приводит к устранению болевого синдрома, сокращению сроков выздоровления, предупреждению перехода в подострую или латентную форму неперфоративного среднего отита. Парацентез производится в условиях операционной поликлиники или стационара с соблюдением правил асептики и антисептики под операционным микроскопом.
Миринготомия - это разрез барабанной перепонки, который производится в задненижнем квадранте таким образом, чтобы не повредить слизистую оболочку медиальной стенки барабанной полости. Показаниями для проведения миринготомии являются резкая боль, стойкая отечность и выбухание барабанной перепонки после исчезновения симптомов острого периода, а также осложнения ОСО, такие как менингит или паралич лицевого нерва. Кроме того, миринго-томию целесообразно производить при ОСО, не поддающемся антибиотикотерапии в течение 2-3 дней, у новорожденных и при ослабленном иммунитете. После миринготомии формируется гораздо более нежный рубец, чем после спонтанной перфорации барабанной перепонки и гораздо выше оказывается вероятность восстановления слуха. Сохранение боли после миринготомии указывает на прогрессирование заболевания и считается неблагоприятным симптомом.
Ушные капли при неперфоративном ОСО назначаются с целью уменьшить боль в ухе. Для этого применяются такие капли, как Отипакс, Отинум+Лидокаин, теплое камфорное или оливковое масло, 0,5% спиртовой раствор борной кислоты. Закапывание капель, содержащих антибиотик при неперфоративном ОСО, бессмысленно.
Необходимо помнить, что при наличии перфорации барабанной перепонки или после миринготомии закапывание ушных капель может привести к дополнительному инфицированию среднего уха микроорганизмами, содержащимися в наружном слуховом проходе, поэтому вначале следует производить тщательный туалет слухового прохода и барабанной полости, а только лишь затем закапывать ушные капли. Состав капель зависит от характера экссудата и состава микробной флоры. При наличии гнойного экссудата в барабанной полости рекомендуется закапывать капли, содержащие ферментный препарат (например, Террилитин, Химопсин), Контрикал и антибиотик, подобранный по антибиотикограмме. При наличии серозного экссудата из лекарственной смеси исключается ферментный препарат. Террилитин является протеолитическим ферментом, способным гидролизовать белки гнойного экссудата, что облегчает его эвакуацию из среднего уха, а также потенцировать местное антимикробное действие полусинтетических пенициллинов и цефамезина. Контрикал обладает мощным антипротеюлитическим действием, в том числе и в отношении гидролитических ферментов лейкоцитарного происхождения, что предотвращает повреждающее действие этих ферментов на здоровые ткани. Капли необходимо нагнетать через перфорацию барабанной перепонки в слуховую трубу после тщательного туалета уха. Можно пользоваться ушными каплями Отофа, Нормакс или Ципрофарм, в состав которых входит антибиотик широкого спектра (рифампицин, норфлоксацин и ципрофлоксацин соответственно). При наличии перфорации барабанной перепонки ни в коем случае нельзя назначать спиртовые капли, такие как, спиртовой раствор борной кислоты и ему подобные, а также капли, содержащие ототоксические антибиотики. При перфоративном ОСО не следует также оставлять в слуховом проходе мерлевую турунду с лекарственным препаратом на длительное время, так как спустя 2-3 часа она превращается в пробку и препятствует отхождению экссудата из барабанной полости.
Катетеризация уха, или продувание барабанной полости через слуховую трубу с помощью специального катетера производится с целью дренирования среднего уха и введение в слуховую трубу и барабанную полость лекарственных препаратов (чаще мы используем смесь антибиотика со стероидным гормоном). Эта процедура способствует улучшению функции слуховой трубы и восстановлению слуха. Рекомендуется также производить пальцевой массаж глоточного отверстия слуховой трубы. Во время этой манипуляции можно оценить состояние глоточного устья слуховой трубы и устранить рубцы, спайки и лимфоидную ткань вокруг устья, которые могут затруднять функцию слуховой трубы.
При благоприятном течении ОСО спустя 2-3 недели наступает выздоровление с ликвидацией воспалительного процесса и полным восстановлением слуха. Небольшая перфорация барабанной перепонки закрывается, не оставляя почти никаких следов. Критериями выздоровления при ОСО являются исчезновение общей симптоматики (в частности температуры), прекращение отореи и закрытие перфорации барабанной перепонки, восстановление слуха. Следует помнить, что у 40% больных при отоскопии могут оставаться признаки катарального воспаления в течение 3-4 недель после завершения ОСО.

©  О.Н. БОРИСЕНКО, 2004