Академія медичних наук України
Міністерство охорони здоров'я України
Українське наукове медичне товариство отоларингологів
Інститут отоларингології ім.проф.О.С.Коломійченка АМН України
Луганський державний медичний університет
Луганське обласне наукове медичне товариство отоларингологів

ЩОРІЧНА ТРАДИЦІЙНА ОСІННЯ КОНФЕРЕНЦІЯ
УКРАЇНСЬКОГО НАУКОВОГО МЕДИЧНОГО ТОВАРИСТВА ОТОЛАРИНГОЛОГІВ 

Луганськ, 18-20 вересня 2002

Дослідження розвитку пневматичної системи соскоподібних відростків займають порівняно тривалий історичний період. Однак і в теперішній час залишаються до кінця нез'ясованими причини утворення окремих типів внутрішньої структури відростків, різниця між нормальними і зміненими внаслідок патологічних процесів видами пневматизації. Проблема пневматизації соскоподібних відростків є дуже складною; це підтверджується багатьма теоріями, що висувають ту чи іншу причину виникнення різновидів їх внутрішньої будови.
На основі клінїко-морфологічних досліджень К.Wittmaack (1918) пояснював різноманіття структур відростків наслідками впливу запальних процесів, які відбуваються внутрішньоембріонально або в ранній постнатальний період життя і призводять до враження слизової оболонки середнього вуха, що проявляється у вигляді її фіброзу або гіперплазії. Згідно з даними автора саме конституція слизової оболонки, яка формується під впливом запальних
процесів середнього вуха, зумовлює розвиток певного типу пневматизації і впродовж всього подальшого життя визначає перебіг запальних захворювань даної локалізації. К.Wittmaack відводив роль в пневматизації і спадковості, тому що у нормально виношених дітей після народження визначався різний стан слизової оболонки середнього вуха, через що можлива і різна реакція її на подразнення. За винятком пневматичних, всі варіанти недостатньої пневматизації, в тому числі й склеротичну структуру, автор відносив до патологічних форм.
Проте поняття "патологічні" типи пневматизації соскоподібних відростків зустріло багато протиріч з боку інших дослідників. Зокрема, Аlexander, Brunner (1931) на основі виділення ними різних типів слизової оболонки на одному й тому ж зрізі в ділянці антрума стверджували, що тип пневматизації не залежить від характеру мукоперіосту. Але, не зважаючи на критику теорії К.Wittmaack, Л.Є.Комендантов (1914), Є.І.Ярославський (1946), L.Ruedi (1937) вважали також нормальним типом будови соскоподібного відростка - пневматичний, що складається з численних повітроносних порожнин, розділених між собою тонкими кістковими переділками і тісно зв'язаних одна з одною, а також з антрумом. Іншим нормальним типом структури відростків Л.Є.Комендантов (1914) вважав диплоетичний, але у чистому вигляді такий тип будови зустрічається досить рідко, переважно у дітей першого року життя. Частіше виявляються різноманітні комбінації внутрішньої диплоетичної кісткової тканини і клітинної системи відростка (Д.Г.Рохлин, А.Е.Рубашева, 1935).
Деякі автори проводили вивчення залежності ступеню пневматизації від форми черепа. Зокрема А.Turner еt аl. (1923) приводять дані рентгенологічних досліджень черепів різних рас, вказуючи, що брахіцефалічні черепи характеризуються більш розвинутою пневматизацією, ніж доліхоцефалічні. Автори відзначали в 12% випадків асиметрію в ступені пневматизації соскоподібних відростків, але їх дані не дають належних підстав для встановлення причин її походження, тому що не враховувалися анамнестичні дані і характер отоскопічної картини.
Вплив расового фактору на пневматизацію скроневої кістки детально був вивчений Д.Г.Рохліним (1935), А.Тurner еt аl. (1923). Дослідники стверджують, що у полінезійців, ескімосів, меланезців завжди виявляється розвинута пневматизація, а у британців та ірландців частіше, ніж у інших рас, визначалася недостатня пневматизація соскоподібних відростків.
Ф.І.Валькер (1938) проводив зв'язок між структурою соскоподібних відростків та їх конфігурацією. При більш високих відростках він виявляв вище розташування антрума і більший вертикальний розмір повітроносних клітин, а при низьких відростках пневматизація відзначалася поширенням комірок у всі відділи відростка. Однак І.Я.Сендульський (1926) на основі розширених морфологічних досліджень не підтверджував залежності структури відростків від їх конфігурації і форми черепа.
С.І.Вульфсон (1951) вважав неможливим розгляд біофізіологічних і патологічних процесів вуха у відриві від стану живлення цілісного організму. Зіставляючи анатомічні, рентгенологічні і патогістологічні зміни з результатами клінічних спостережень у дітей, що страждали захворюваннями середнього вуха, автор встановив вирішальне значення в розвитку пневматичної системи середнього вуха трофіки організму, стверджуючи, що виникненню недостатньої пневматизації сприяє гіпотрофія. За С.І.Вульфсоном (1951) тип живлення організму, вид пневматизації соскоподібного відростка і перебіг запального процесу вуха тісно взаємопов'язані між собою і не можуть розглядатися окремо. Теорія Wittmaack'a, на думку автора, є результатом вузьколокалістичного розуміння фізіології та патології середнього вуха.
В середині минулого сторіччя з'явилися результати досліджень М. Diamant (1955; 1965), які показали, що і пневматичні, і склеротичні типи пневматизації можуть виявлятися при відсутності перенесених отитів, що дало змогу йому стверджувати про генетичну запрограмованість процесу пневматизації. Більш того, дослідженням була доведена однотипність будови пневматичної системи відростків у хворих на запальні захворювання середнього вуха і у осіб, які ніколи не хворіли на цю недугу. Ці факти підтверджує W.Lesoine (1970), який при відсутності в анамнезі отитів спостерігав склеротичну будову відростків. А.Н.Gans, J.Wlodyka (1966) виявляли недостатню пневматизацію соскоподібних відростків лише у невеликої кількості пацієнтів, які перенесли в дитинстві запальні захворювання середнього вуха.
Проте М.В.Завадський (1971, 1983), Б.К.Волков (1976), Е.КоІіhova (1972) склеротичну мастоїдальну структуру вважають патологічною, що формується внаслідок перенесених середніх отитів, особливо в ранньому дитячому віці. Саме з рецидивуючими отитами раннього постнатального періоду М.В.Завадський (1971) пов'язує патогенез холестеатоми у хворих на хронічний гнійний епітимпаніт.
Протягом багатьох років залишалося дискутабельним питання про строки початку та закінчення формування пневматичної системи соскоподібних відростків. Г.С.Кузнєцов (1941), Г.М.Земцов (1975) вказували на завершення розвитку внутрішньої структури відростків до 4-5-річного віку. Але ці положення не підтверджуються Б.І.Кривобоком (1971), Є.Б.Косягіною (1982), F.Gunnel (1957), які довели, що пневматизація досягає повного формування у віці 15 років.
Ю.Є.Виренков та В.М.Кривощапов (1983) на основі своїх морфологічних досліджень провели періодизацію процесів утворення пневматичної системи скроневої кістки, включаючи проміжок від народження до кінця підліткового віку, поділяючи його на 4 періоди. Для перших двох вікових груп, за їх даними, характерна обмежена бульоза або коміркова пневматизація і невираженість остеогенезу. Закінчення розвитку пневматичної системи соскоподібного відростка за Ю.Є.Виренковим, В.М.Кривощаповим (1983) відбувається у віці 13-16 років, що супроводжується поширенням комірок у всі відділи відростків і потовщенням коміркових переділок внаслідок переважання процесів остеогенетичного характеру. Однак навіть груповий розподіл соскоподібних відростків за найбільш характерними особливостями їх будови у кожному періоді є досить умовним. Окремому віку не завжди відповідає одна й та ж стадія розвитку середнього вуха, а саме мастоїдальної пневматичної системи; через це в кожній групі можливі різноманітні коливання пневматизації. За даними вищезазначених авторів, відсутність постійної залежності ще не означає, що розглядання пневматизації у віковому аспекті неможливе. Це лише свідчить про вплив різних факторів, що призводять до індивідуальних типів будови пневматичної системи соскоподібних відростків.
Різноманіття ендо- та екзогенних чинників, впливу яких піддається середнє вухо в процесі свого розвитку, є головним фактором, що утруднює встановлення відмінностей між нормальними типами пневматизації та зміненими під впливом, наприклад, середніх отитів. Останні можуть проявляти свою дію як безпосередньо, визначаючи розвиток окремого типу внутрішньої структури відростка, так і опосередковано, впливаючи на патогенетичні ланки запального процесу середнього вуха.
Дослідженнями останніх років достовірно доказано погіршення пневматизації соскоподібних відростків під впливом запальних захворювань вуха. Особливо чітко це проявляється при хронічних гнійних середніх отитах (Д.Н.Кокоркин, 1997; О.Н.Борисенко, 2000; А.В.Завадський, 2000).
Вивчаючи морфологічні особливості мастоїдальної пневматичної системи на трупному матеріалі осіб, які померли з різних причин, виключаючи отогенні захворювання (А.С.Кушнір, 2000), нами встановлено залежність ступеню розвитку пневматизації від форми черепа, що проявлялася переважанням соскоподібних відростків з добре вираженою пневматизацією (66,6%) на доліхоцефалічних черепах. При брахіцефалічній формі черепа такі типи пневматичної системи виявлялися в 20,8%; в більш, ніж 70% випадків спостерігалася недостатньо розвинута мастоїдальна пневматизація, а в 4,2% відростків була повністю відсутня пневматична система, за виключенням антрума, тобто склеротична будова. При цьому встановлено, що переважна кількість соскоподібних відростків характеризується симетричністю внутрішньої будови. Базуючись на цих даних, можна припустити, що виявлені випадки склеротичної структури відростків з обох боків у кількох спостереженнях при відсутності об'єктивних ознак перенесених патологічних процесів з боку середнього вуха можуть бути варіантами норми. Причиною їх формування, на наш погляд, є перевага остеогенетичних процесів над резорбцією ди-шюетичної кісткової тканини в ранньому дитячому віці. Звичайно, необхідні більш глибокі клініко-морфологічні дослідження для встановлення чітких диференційних ознак нормальної і зміненої патологічним процесом пневматизації, а також значення її в патогенезі запальних захворювань середнього вуха.