ВЫБОР СЛУХОСОХРАНЯЮЩЕГО ДОСТУПА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АКУСТИЧЕСКОЙ НЕВРИНОМОЙ

О.Н.Борисенко, Ю.А.Сушко, И.А.Сребняк, Г.С.Полищук, А.Н.Голод, М.В.Злый 

Институт отоларингологии им. проф. А.И.Коломийченко АМН Украины (г. Киев, Украина)

Среди слухосохраняющих доступов к мосто-мозжечковому углу и внутреннему слуховому проходу (ВСП) для удаления акустической невриномы (АН) чаще всего используются доступ через среднюю черепную ямку и субокципитальный (ретросигмоидный). Доступ через среднюю черепную ямку позволяет раскрыть ВСП сверху, сохранив капсулу лабиринта и улитку, однако возможности его применения стеснены ограниченными размерами, которые не позволяют удалить опухоль диаметром более 15 мм. Субокципитальный доступ позволяет удалить опухоль больших размеров, однако обзор дна ВСП ограничен, т.к. наружная 1/3 часть его остается недоступной из-за близкого расположения заднего полукружного канала. Слухосохраняющие доступы применяются в случаях, когда пороги звуковосприятия не превышают 50 дБ на речевых частотах, сохраняется гармоничная волна коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) и опухоль не доходит до дна ВСП.
Целью нашего исследования было определение возможности применения слухосохраняющих доступов у больных с АН на основании анализа результатов аудиометрии, импедансометрии, КСВП, магнитно-резонансной томографии (МРТ). Обследовано 48 больных с АН в возрасте от 14 до 66 лет (средний возраст - 42,2 года), мужчин и женщины было поровну. У 28 больных АН была выявлена слева, у 17 - справа и еще у 3 - с двух сторон (нейрофиброматоз 2 типа). Больных с I стадией АН было 10 (20,8 %), со II стадией - 11 (22,9 %), с III - 13 (27,1 %), с IV - 14 (29,2 %). Размеры АН установленные при МРТ исследовании колебались от 3 до 46 мм, средний размер опухоли был 23,8 мм.
Целесообразность использования слухосохраняющего доступа для удаления АН по данным средних порогов звуковосприятия имели 24 (50%) из 48 больных. Слух после удаления опухоли можно было сохранить независимо от стадии АН. Из 12 больных, у которых была I и II стадии АН, и можно было рассчитывать на сохранение слуха, 8 имели опухоль диаметром до 15 мм, то есть у них можно было применить доступ через среднюю черепную ямку. У остальных больных можно было бы удалить опухоль, применив один из доступов, при котором можно сохранить слух - или субокципитальный, или ретролабиринтный. Не имели шансов на сохранение слуха после удаления опухоли половина больных с АН, причем независимо от размеров опухоли. У них возможно было бы применить транслабиринтный доступ, как наименее травматичный доступ к ВСП и ММУ.
Импедансометрия и регистрация КСВП были произведены у 37 больных с АН. Учитывая топографию нервов во ВСП, нормальная функция лицевого нерва может свидетельствовать о том, что АН развивается на нижнем вестибулярном нерве, который наиболее удален от лицевого. В таком случае можно предположить, что опухоль у этих больных растет рядом со слуховым нервом, что значительно повышает риск травмы нерва при удалении опухоли и, следовательно, утраты слуха после операции. Наибольшие шансы сохранить слух после удаления опухоли по данным аудиометрии и импедансометри имели 13 (35,1%) больных, у которых был изменен АР и средние пороги КП не превышали 50 дБ. 
Нормальные слуховые вызванные потенциалы были зарегистриваны у 3 (8,1%) больных: у одного больного с I стадией АН и у 2 - со IІ. Из 24 больных, у которых по данным тональной аудиометрии можно было рассчитывать на сохранение слуха после удаления АН лишь у 16 (66,6 %) регистрировались слуховые вызванные потенциалы. У остальных 8 больных сохранить слух после операции теоретически не представлялось возможным.
По данным МРТ дно ВСП было свободным от опухоли лишь у 4 (16,7 %) больных с АН, у которых при наличии хорошего слуха до операции можно было надеяться на сохранение его после удаления опухоли. У двоих из них по данным аудиометрии, импедансометрии и результатам регистрации КСВП также можно было надеяться на сохранение слуха после операции. Эти больные имели АН I и II стадии, размером до 15 мм. 
Таким образом, из 48 обследованных больных применить слухосохраняющий доступ используя наши критерии, было возможно лишь у 8 (16,7%), у которых АН была менее 15 мм и ее можно было удалить используя доступ через среднюю черепную ямку. Большинство больных с АН могут быть прооперированы с использованием транслабиринтного доступа к ММУ и ВСП, который является наиболее безопасным и позволяет удалить радикально опухоль даже в том случае, если она доходит до дна ВСП. Применение субокципитального доступа в качестве слухосохраняющего возможно только в том случае, когда опухоль не достигает дна ВСП, иначе не обеспечивается радикализм оперативного вмешательства.